Nacionālā transporta drošības pārvalde ir izdevusi jaunu drošības ieteikumi Federālajai aviācijas pārvaldei un Boeing pēc 2024. gada incidenta, kurā Durvju spraudnis aizlidoja Aļaskas aviokompānijas lidojuma vidū.
“Šāds negadījums notiek tikai tad, ja ir vairākas sistēmas kļūmes,” otrdien sanāksmē sacīja NTSB priekšsēdētāja Dženifera Homendija, daļēji vainojot Boeing drošības procesus par incidentu.
Homendy Led izmeklēšana par notikušo Pirms durvju panelis sešas minūtes izpūta līdz Aļaskas lidojumam 1282, kas no Portlendas 2024. gada 5. janvārī izkāpa no Portlendas. Lidaparāts bija apmēram 16 000 pēdu augstumā Oregonas laikā brauciena laikā uz Kaliforniju, kad tai bija jāveic ārkārtas nosēšanās. Četras skrūves, kas bija paredzētas turēt Boeing 737 Max 9 trūka durvju spraudņaVerdzība NTSB atklāts pēc fakta.
“Drošības trūkumiem, kas izraisīja šo negadījumu, vajadzēja būt acīmredzamiem… Boeing un FAA… un tāpēc bija novēršami,” otrdien sanāksmē sacīja Homendija.
Negadījums atstāja spraugas caurumu lidmašīnā, kurā uz kuģa bija 177 cilvēki; Astoņi no viņiem cieta Nelieli ievainojumiApvidū
NTSB ziņojumā izmeklētāji sacīja, ka incidenta iespējamais iemesls ir kreisās vidējās izejas durvju spraudņa atdalīšanā lidojumā, vainojot “BoeingNesniedzot atbilstošu apmācību, norādījumus un pārraudzību, kas nepieciešama, lai nodrošinātu, ka ražošanas personāls var konsekventi un pareizi ievērot tā detaļu noņemšanas procesu, kas bija paredzēts dokumentēt un nodrošināt, ka 4 nostiprinātās skrūves un aparatūra tika noņemta, lai atvieglotu pārstrādes procesa laikā, pareizi pārinstalējot. “
Izmeklētāji arī vainoja FAA par aģentūras uzraudzību.
“Ieguldījums negadījumā bija FAA neefektīvās atbilstības izpildes uzraudzības un revīzijas plānošanas darbības, kas nespēja pienācīgi identificēt un nodrošināt, ka Boeing pievēršas atkārtotām un sistemātiskām neatbilstības problēmām, kas saistītas ar tā detaļu noņemšanas procesu,” teikts ziņojumā.
Paziņojumā FAA paziņoja, ka tā nopietni uztver NTSB drošības ieteikumus un rūpīgi novērtēs otrdien izdotos.
“FAA ir fundamentāli mainījusi, kā tā pārrauga Boeing kopš Aļaskas aviosabiedrību negadījuma durvju un spraugas, un mēs turpināsim šo agresīvo uzraudzību, lai nodrošinātu, ka Boeing labo savas sistēmiskās ražošanas kvalitātes problēmas,” teikts FAA paziņojumā. “Mēs aktīvi uzraugām Boeing sniegumu un katru nedēļu tiekamies ar uzņēmumu, lai pārskatītu tā progresu un visas problēmas, ar kurām tā saskaras, ieviešot nepieciešamās izmaiņas.”
FAA arī sacīja, ka tās drošības inspektori atrodas Boeing objektos, kas veic mērķtiecīgākas revīzijas un pārbaudes. Tomēr aģentūra paziņoja, ka tā nav atcēlusi 737 ikmēneša ražošanas robežu, ko tā ir uzlikusi Boeing, kamēr FAA var pārliecinoši apgalvot, ka Boeing var saglabāt savu lidmašīnu drošību un kvalitāti.
“Mēs boeing nožēlojam šo negadījumu un turpinām strādāt pie drošības un kvalitātes stiprināšanas visās mūsu operācijās. Mēs pārskatīsim galīgo ziņojumu un ieteikumus, turpinot īstenot uzlabojumus,” otrdien pēc NTSB sanāksmes sacīja Boeing pārstāvis.
Kad tika ražots negadījumā iesaistītais 737 maksimums, Boeing noņēma durvju paneli, lai veiktu tuvumā esošo kniedes remontu, teikts NTSB ziņojumā. Nekad netika izveidoti dokumenti, kas būtu izraisījuši papildu pārbaudes, un panelis tika pārinstalēts bez tās skrūvēm – un komanda, kas veica darbu, nekad nebija atvērusi šāda veida durvju paneli.
Jautāts, vai to visu var vainot par cilvēku kļūdām ražošanas grīdā Boeing, Homendy sacīja CBS Information, ka ir vajadzīgas dizaina izmaiņas vai labāks course of.
“Tas ir saistīts ar procesa problēmu, procesa neveiksmi. Daudzi cilvēki ir koncentrējušies uz vienu vai diviem Boeing personāla vai durvju spraudņa personālu. Es domāju, ka mums patiešām ir jāatstāj atpakaļ un jāskatās uz visu procesu, tas bija atkarīgs no cilvēkiem, lai uzstādītu ierakstu, ka durvis ir jānoņem un jāievieto atpakaļ,” viņa sacīja.
Shandy Brewer sēdēja 10. rindā lidojumā, kad pūta durvis. Tā bija pieredze, kas iestrēga viņai 18 mēnešus vēlāk.
“Pēkšņi, tikai šis milzīgais sprādziens notika. Tas izklausījās kā uguņošana, piemēram, tieši jūsu ausīs, tāpat kā tik skaļi,” viņa atcerējās. “Tiklīdz es uzkāpju uz lidmašīnas, man katru reizi sāk līt asaras.
Brūveris ir starp 35 pasažieru grupu, kuri ir iesnieguši tiesas prāvu pret Boeing un Aļaskas aviokompānijām King County, Vašingtonā, kur galvenā mītne atrodas Boeing. Uzņēmumi iepriekš ir atteikušies komentēt cits tiesas prāvas par notikušoApvidū
“NTSB apstiprināja, kas mums jau bija aizdomas – Boeing kvalitātes kontrole bija nožēlojami aplieta, un FAA neizdevās kā sargsuns,” paziņojumā CBS Information sacīja Brewer advokāts Marks Lindkvists. “Tagad ir pienācis laiks Boeing uzņemties atbildību, novērst viņu problēmas un virzīties uz priekšu. Mēs visi vēlamies justies droši, iekāpjot Boeing lidmašīnā.”
Neskatoties uz neveiksmēm, Homendija sacīja, ka viņai šķiet, ka Boeing lidmašīnas ir drošas, piebilstot, ka viņai par to nav “nav bažu”. Tomēr viņa sacīja, ka ir veidi, kā uzlabot drošību.
“Mēs noskaidrojām, ka izmeklēšanā un mēs ceram palīdzēt viņiem novērst jebkādas nepilnības, kas paliek,” sacīja Homendija.
NTSB jaunie drošības ieteikumi FAA ietver:
- Pārskatot tās atbilstības izpildes uzraudzības sistēmu, revīzijas plānošanas darbības un ierakstu sistēmas
- Norādījumu izstrāde un atkārtota apmācība vadītājiem un inspektoriem
- Saglabājot vēsturisko atbilstības izpildi un revīzijas ierakstus, kas vecāki par 5 gadiem
- Neatkarīgas trešo personu paneļa sasaukšana, lai veiktu visaptverošu Boeing drošības kultūras pārskatu
Paziņojumā ASV transporta sekretārs Šons Duffijs vainoja iepriekšējo administrāciju un Boeing par “viņu aci no bumbas”.
“Viņi bija apjucis un drošība tika pakļauta riskam. Tas nekad vairs nevar notikt,” sacīja Duffy. “Saskaņā ar šo jauno administrāciju drošība ir ārkārtīgi svarīga, un tā virza visu, ko mēs darām. Neatkarīgi no tā, vai tā veido pilnīgi jaunu gaisa satiksmes vadības sistēmu vai nodrošinot, ka Boeing un citi ražotāji piegādā drošus produktus, mēs nevilcināsimies ieviest izmaiņas.”
Atbildot uz otrdienas NTSB sanāksmi, Aļaskas aviosabiedrības sacīja: “Mēs ceram pārskatīt galīgo ziņojumu nākamajās nedēļās. Mēs joprojām esam dziļi pateicīgi par 1282. gada Flight apkalpes varonīgajām darbībām un turpināsim nodrošināt, lai drošība vienmēr būtu Aļaskas aviosabiedrības augstākā prioritāte.”
deva ieguldījumu šajā ziņojumā.
