Quindry bija viens no vairāk nekā miljoniem amerikāņu, kuru personiskā informācija tika apdraudēta iespējamā USD 10,6 miljardu (USD 17,3B) krāpšanas shēmā, kuras sīkāka informācija par pagājušajā nedēļā tika atceltas un šodien paziņoja federālās amatpersonas.
Divu gadu izmeklēšana, saukta par operāciju Gold Rush, atklāja sazvērestību, lai iegādātos vairāk nekā 30 mazu veselības aprūpes piegādes uzņēmumus, kas jau bija reģistrēti ar Medicare, sacīja amatpersonas.
Pēc tam sazvērnieki izmantoja šos uzņēmumus, lai iesniegtu prasību plūdus par urīna katetriem, nepārtrauktiem glikozes monitoriem un citām piegādēm, kas nebija medicīniski nepieciešamas, apgalvo tiesībaizsardzības iestāžu amatpersonas.
Skaitļi bieži bija acīs aizraujoši. Sākot ar 2022. gada beigām, uzņēmumi kopā iesniedza krāpnieciskas prasības Medicare par vairāk nekā vienu miljardu katetru urīnā, sacīja amatpersonas.
“Es pat nezinu, vai [the US] Tam ir iespēja ražot vienu miljardu katetru tik īsā laikā, ”sacīja Īzaks Bledsoe, Veselības un cilvēkresursu departamenta ģenerālinspektora biroja stratēģisko projektu un iniciatīvu direktors, kas palīdzēja veikt izmeklēšanu Tieslietu departamentā un FBI.
“Absurds, šo aktieru nekaunība ir patiešām tikai pārsteidzoša.”
Federālās amatpersonas veiksmīgi spēja novērst vairāk nekā 99% Medicare maksājumu sasniegšanu iespējamos vainīgos.
Viņi sacīja, ka Medicare un Medicaid Providers centru un HHS ģenerālinspektora biroja komandas ātri pārcēlās, lai identificētu krāpnieciskus rēķinus, apturētu maksājumus aizdomās turētajiem uzņēmumiem un partneriem ar citām federālajām aģentūrām, kas 2023. gada sākumā uzsāka operāciju Gold Rush.
Viņi arī teica, ka viņi ir spējuši sagrābt desmitiem miljonu dolāru krāpšanas ieņēmumos.
Bledsoe sacīja, ka tas parādīja, kā federālā valdība ir pārcēlusies no savas ilgstošās “atalgojuma un pakaļdzīšanās” pieejas-kur aģentūras izmaksās prasības pirms krāpšanas identificēšanas un pēc tam mēģinās atgūt naudu atpakaļ-“apstāties un noķert” modeli.
Tomēr vainīgie, apgalvo varas iestādes, joprojām varēja iekasēt apmēram USD 1B maksājumus no citām apdrošināšanas kompānijām, kas palīdz segt vecāka gadagājuma amerikāņu veselības aprūpes izmaksas, kas pazīstamas kā Medicare papildu apdrošinātāji.
Šiem apdrošinātājiem bija pienākums atlīdzināt Medicare apstrādātās prasības – pat ja Medicare galu galā neizteica prasības, sacīja amatpersonas.
Piemēram, Quindry sacīja, ka viņa papildu apdrošināšanas kompānija Blue Cross Blue Protect of Illinoisa samaksāja 20% no sava krāpnieciskā USD 15 500 (25 432 USD) rēķina.
Federālās amatpersonas arī paziņoja par USD 4B (6,5 miljardiem ASV dolāru) citās veselības aprūpes krāpšanas shēmās, ieskaitot iespējamās, kas vērstas uz telemedicīnu, ģenētisko pārbaudi un opioīdu tirdzniecību kā daļu no notiekošās valdības iniciatīvas, kuras mērķis ir krāpšanās ar veselības aprūpi.
“Šie noziedznieki ne tikai nozaga kāda cita naudu. Viņi nozaga no jums,” preses konferencē sacīja DOJ kriminālās nodaļas vadītājs Metjū Galeotti, kur viņu papildināja CMS directors Mehmet Oz un citas federālās amatpersonas.
Saskaņā ar apsūdzībām, kas pagājušajā nedēļā federālajā tiesā Ņujorkā, Ilinoisā, un citās valstīs, deviņpadsmit cilvēkiem ir izvirzīta apsūdzība par palīdzības koordinēt operācijas zelta skriešanās shēmu.
Iespējamie sazvērnieki, kas ietver cilvēkus no Igaunijas, Kazahstānas un Krievijas, saskaras ar apsūdzībām par sazvērestību, krāpšanu ar veselības aprūpi un naudas atmazgāšanu, kas viņus varētu sūtīt uz cietumu gadiem ilgi. Saskaņā ar publiskās tiesas dokumentiem vismaz viens ir pieņēmis vienošanos.
Septiņi iespējamie sazvērnieki tika pārtverti ASV lidostas izlidošanas vārtos un uz ASV robežas ar Meksiku, sacīja amatpersonas, guess citi kopš tā laika ir aizbēguši no ASV. Četri apsūdzētie tika aizturēti Igaunijā sadarbības ar Igaunijas tiesībaizsardzības iestāžu sadarbību rezultātā, sacīja amatpersonas.
Līdz Washington Submit Pagājušais gads pirmo reizi atklāja federālo izmeklēšanu.
Gabriels Imperato, Nelsona Mullins advokātu biroja un bijušais HHS advokāta partneris, sacīja, ka Medicare piegādes jau sen ir mērķis ārzemju veselības aprūpes krāpšanas gredzeniem, bieži izvietojot līdzīgu taktiku, cerot uz iedziļināšanos plašajā, daudzstilā dolāru tirgū.
“Tā ir tikai iespēja starptautiskiem noziedzniekiem,” sacīja Impato, piebilstot, ka krāpnieki gadu desmitiem ilgi ir izmantojuši līdzīgu taktiku. “Tas ir nebeidzams meklējums, lai mēģinātu pārsniegt parādības, kas rodas.”
Amatpersonas sacīja, ka epizode uzsver Amerikas veselības aprūpes sistēmas ievainojamības un sarežģītību, kas saistīta ar atkritumiem, krāpšanu un ļaunprātīgu izmantošanu – apņēmīgu Trumpa administrācijas politisko prioritāti.
ASV Doge dienests un tā bijušais līderis Elons Musks vairākkārt uzsvēra Medicare krāpšanas risku šogad, kaut arī ar dažreiz maldinošiem vai nepatiesiem apgalvojumiem.
Šīs epizodes rezultātā pacientiem visā valstī radās masveida neskaidrības.
Medicare un tā darbuzņēmēji saņēma vairāk nekā 400 000 sūdzību, kas saistīta ar katetru shēmu, sacīja federālās amatpersonas, kad vecāki amerikāņi pieprasīja atbildes uz to, kāpēc viņu Medicare kontos ir iekasēti rēķini par tādiem uzņēmumiem kā “Fairly in Pink” un “Mainstreet DME”.
Pēc amatpersonu teiktā, shēma apvienoja vairāk nekā 7000 ārstu, kuru identitāte tika izmantota, lai pasūtītu medicīniskās preces bez viņu zināšanām.
Tas apņēma likumīgus uzņēmumus, kuriem gadījās dalīties ar tādu pašu vārdu kā iespējamie vainīgie, piemēram, Fairly in Pink Boutique Tenesī, nesaistītā vēža piegādes veikalā, kuru tik ļoti noslīka sūdzības, tajā tika publicēti instrukcijas par to, kā ziņot par apdrošināšanas krāpšanu.
Tas neapmierināja atbildīgo aprūpes organizācijas-slimnīcu un ārstu grupas, kuras saņem federālus stimulus nodrošināt augstas kvalitātes, lētus veselības aprūpi-, kas uztraucās, ka tās var kolektīvi zaudēt miljoniem dolāru maksājumos, jo izrādījās, ka viņi nespēj pārvaldīt savu pacientu veselības aprūpes izdevumus.
Nacionālā ACOS asociācija, nozares tirdzniecības grupa, pagājušajā gadā publicēja iespējamo krāpšanu. Pēc tam CMS izdeva noteikumu, lai mainītu, kā tas samaksāja par katetriem, un efektīvi aizsargā atbildīgo aprūpes organizācijas no katetru rēķinu smailes.
Un tas sadusmoja likumdevējus, kuri pieprasīja atbildes par to, kāpēc iespējamā krāpšana vairāk nekā gadu nav publiski neziņota.
Mērķis katetri
Veselības aprūpes piederumi, kas pazīstami kā “izturīgs medicīniskais aprīkojums” vai DME-piemēram, ratiņkrēsli, katetri un brūču aprūpes pārsēju-jau sen ir pievilcīgs krāpnieku mērķis, daļēji tāpēc, ka katru dienu tiek iesniegts milzīgs prasību skaits, kas katru dienu tiek iesniegti samaksai.
Medicare maksās 80% no DME prasībām, ja aprīkojumu izrakstīs ārsts, un Medicare papildu apdrošinātāji bieži maksās atlikušo atlikumu.
Bledsoe sacīja, ka DME tirgus ir arī “zema barjera iebraukšanai” potenciālajiem krāpniekiem, salīdzinot ar citām veselības aprūpes shēmām, kurām būtu nepieciešams medicīnisks grāds vai uzlabotas zināšanas.
“Izmantojot DME uzņēmumu, jums būtībā ir nepieciešama telpa, piederumi un cilvēks – un dažreiz jums pat nav vajadzīgas kravas,” sacīja Bledsoe.
Iespējamie sazvērnieki, kas piedalījās periodiskos urīnceļu katetros – caurulēs, kuras pacienti ievieto vairākas reizes dienā, lai iztukšotu urīnpūšļus un ārstētu nesaturēšanu.
Urīnā katetri izvirzīja pievilcīgu mērķi potenciālajiem krāpniekiem, jo lētu produktu pasūtījumi varētu izvairīties no dažām rūpībām, kas pavada rēķinus par dārgu aprīkojumu, operācijām un citām augstas izmaksu prasībām, sacīja krāpšanas eksperti.
Pēc tam iespējamie sazvērnieki varēja iegūt sensitīvu Medicare informāciju par aptuveni 1,2 miljoniem amerikāņu, sacīja amatpersonas.
“Mēs esam redzējuši gadījumus, kad Medicare saņēmēja informāciju var iegādāties un pārdot LinkedIn, Craigslist,” sacīja Bledsoe. “Tas ir pieejams, ja jūs zināt, kur meklēt, un nav pārāk grūti to skriet pāri.”
Iespējamie sazvērnieki iegādājās mazus uzņēmumus, piemēram, 1. prioritātes medicīnisko aprīkojumu, medicīnas piegādes uzņēmumu Boulinga Grīnā, Kentuki štatā, par USD 200 000 (328 164 USD) 2024. gada martā, liecina uzlādes dokumenti.
Viņi nolīga ASV bāzētus biroju vadītājus, izmantojot interneta sludinājumus un tālruņa zvanus, paļaujoties uz šiem darbiniekiem, lai savāktu pasta un depozītu čekus. Tad viņi izmantoja kriptovalūtu, virtuālos privātos serverus un citus līdzekļus, lai apmetu viņu identitāti un izvestu naudu no ASV, sacīja amatpersonas.
“Lielākā daļa krāpšanas notika personas, kuras pat nekad nav spiestas ASV,” sacīja Bledsoe.
Tā kā federālās amatpersonas nepārtraukti identificēja iespējamo krāpšanu, CMS apturēja maksājumus uzņēmumiem un ievietoja līdzekļus darījumā, kad federālās amatpersonas veica izmeklēšanu. Vairāk nekā USD 5,5 miljardi (USD 9,02B) Medicare fondos joprojām ir apturēti, sacīja Bledsoe.
Iepriekšējie zvani uz tālruņu numuriem, kas uzskaitīti štata un federālajos ierakstos par 1. prioritāti, Fairly in Pink un citi uzņēmumi, kas tika izmeklēti, izraisīja aizņemtus signālus, neaktīvus numurus un balss pastus.
Uzlādes dokumenti piedāvā spilgtus attēlus par to, kā izmeklētāji uzraudzīja aizdomās turamos, pārbaudīja savus birojus un saskārās ar dažiem iespējamiem sazvērniekiem, kad viņi mēģināja pamest vai ienākt valstī.
“Izmeklētāji neuzskatīja, ka nav norādes, ka likumīgs DME bizness netiek izbeigts no atrašanās vietas, jo izmeklētāji uzņēmumā neievēroja nekādas medicīniskas preces vai DME,” teikts vienas tiesas iesniegtajā tiesā, kurā bija iekļauti fotoattēli, kas attēlo 1. prioritātes 1. biroju ar tukšiem plauktiem.
Tikmēr uzņēmums atradās Medicare norēķinu vidū par aptuveni 667 miljoniem USD (1,09 miljoniem USD), apgalvojot, ka tas ir nodrošinājis urīna katetrus un glikozes monitorus apmēram 50 000 Medicare saņēmēju.
Ātra krāpšana
Federālās amatpersonas sacīja, ka operācijas Gold Rush darbs nav pabeigts, atzīmējot, ka daži no iespējamiem sazvērniekiem joprojām ir lielā mērā un ka jaunie uzņēmumi turpina vadīt to pašu playbook.
Stefans Nuckolls, veselības aprūpes izpilddirektors, kurš pagājušajā gadā palīdzēja publicēt katetra krāpšanu, sacīja, ka atbildīgās aprūpes organizācijas šogad ir identificējušas līdzīgus krāpšanas modeļus ap tādiem produktiem kā ādas aizvietotāji, ceļgala lences un citi DME.
Kamēr Medicare pagājušajā gadā izdeva noteikumu, lai pasargātu veselības aprūpes grupas no katetra krāpšanas, jaunāki krāpnieciski rēķini atkal apdraud viņa un citas organizācijas, viņš sacīja.
“Tas rada vilšanos, ka CMS, šķiet, nav jēgpilni pielāgojusi savu pieeju, lai novērstu atkārtotu ļaunprātīgu izmantošanu,” e -pastā rakstīja Piekrastes Karolīnas veselības aprūpes izpilddirektors Nuckolls.
CMS nekavējoties neatbildēja uz komentāru pieprasījumu.
Seema Verma, kura vadīja CMS pirmajā Trumpa administrācijā, sacīja, ka krāpšanas piesaistītās sistēmas ir novecojušas un dažreiz saistītas ar papīra ierakstiem. Tagad, izmantojot tehnoloģiju un mākslīgo intelektu, ir daudz vairāk iespēju, viņa sacīja.
“Medicīnisko dokumentācijas digitalizācija, spēja mijiedarboties ar pacientiem caur portāliem un AI ieviešana ļaus vieglāk apkarot krāpšanu un ļaunprātīgu izmantošanu, kas ir nomocījusi veselības aprūpes nozari,” sacīja Verma, kura ir Oracle Well being and Life Sciences viceprezidente un ģenerāldirektors. “Tas izraisīs lielāku arestu un lielāku aizsardzību pacientiem un nodokļu maksātājiem.”
Bostonas universitātes profesora palīgs Jetsons Leder-Luiss, kurš koncentrējās uz krāpšanu ar veselības aprūpi, pastāstīja Washington Submit Pagājušajā gadā valdībai bija jāiegulda vairāk atklāšanā, izmantojot mākslīgo intelektu, mašīnu apguvi un labākus datus, lai ietaupītu miljardus, viņš sacīja.
“Valdība kļūst labāka, krāpnieki kļūst labāki,” viņš teica. “Un varbūt krāpnieki kļūst labāki ātrāki.”
Federālās amatpersonas sacīja, ka viņi tiekas šajā brīdī, atzīmējot, ka iespējamie vainīgie, kas atrodas aiz Gold Rush, saņēma tikai viņu 10 miljardu dolāru lielu Medicare prasību šķēli.
Viņi arī paziņoja par jauna “veselības aprūpes krāpšanas datu saplūšanas centra” izveidi, kas, pēc amatpersonas, ļaus aģentūrām izmantot mākoņdatošanu, mākslīgo intelektu un uzlabotu analītiku, lai dalītos ar informāciju, identificētu krāpšanas shēmas un ātri novērstu līdzekļu apmaksu.
“Tā kā noziedznieki kļūst gudri, mēs kļūstam gudrāki,” paziņojumā sacīja Kriss Šranks, HHS izmeklēšanas ģenerālinspektora vietnieks. “Mēs dalāmies ar atziņām un pieredzi, lai paliktu vienu soli priekšā.”
– Ārons Šafers un Džeremijs Roebucks piedalījās šajā ziņojumā.
