Nīlam Šaham lūzuma punkts notika viņa sievas vēža ārstēšanas laikā.
Viņš atceras, ka ir bijis satriekts, viņu ieskauj slimnīcas rēķinu kaudzes, atteikuma paziņojumi un apdrošināšanas izraksti. Kad viņš un viņa sieva saskaitīja visu — no ikmēneša prēmijām un no kabatas izmaksām līdz nesegtai ārstēšanai —, viņi saprata šokējošo patiesību, ka gadu gaitā viņiem, iespējams, būtu bijis labāk maksāt tikai no savas kabatas, nevis veikt veselības apdrošināšanu vispār.
Sākumā Šahs apmaksāja visus rēķinus un atteikumus līdz neveiksmei.
“Tad es iegāju trušu bedrē, pētot, tikai mēģinot noskaidrot, kas notiek ar veselības apdrošināšanu?” viņš teica CNET. “Kāpēc ir tik daudz apgalvojumu noliegumu? Cik cilvēku tas ietekmē? Un tad es par to tikko aizrāvos.”
Šī apsēstība un vilšanās kļuva par sēklu CareYayaZiemeļkarolīnā bāzētais uzņēmums Shah uzsāka sadarbību, lai koledžu studentus, kuri uzsāk veselības aprūpes jomu, savienotu ar ģimenēm, kurām nepieciešama aprūpe par pieņemamu cenu. Guess pat tad, kad CareYaya auga, Šahs turpināja sastapties ar pārāk pazīstamo pacientu, aprūpētāju un studentu situāciju, kas bija pilnībā satriekta ar veselības apdrošināšanas prasību atteikumiem.
“Es sapratu, ka neesmu viens, un cilvēki, kas izmanto CareYaya, nav vieni,” sacīja Šahs. “Ir miljoniem amerikāņu, kas nodarbojas ar šo problēmu. Cilvēki slīkst noliegšanas apgalvojumos.”
Pagājušajā gadā Shah uzsāka vēl vienu jaunuzņēmumu, Pretspēka veselībakas piedāvā bezmaksas platformu, kas dažu minūšu laikā ģenerē pielāgotas apdrošināšanas apelācijas vēstules.
Counterforce platforma ļauj pacientiem vai klīnikām augšupielādēt atteikuma vēstules un attiecīgos medicīniskos ierakstus. Sistēma analizē apdrošināšanas polises, izskata medicīnisko literatūru un izmanto veiksmīgas apelācijas, lai sagatavotu atbildes projektu. Lietotāji var rediģēt vēstuli pirms tās iesniegšanas, taču mākslīgā intelekta rīks veic intensīvu veselības aprūpes politiku un klīnisko argumentu tulkošanu un apelācijas strukturēšanu.
Tā kā visā valstī pieaug atteikumu skaits un pieaug diskusijas par ētisku mākslīgā intelekta izmantošanu, uzņēmuma ienākšana notiek izšķirošā brīdī. Veselības apdrošinātāji arvien vairāk vēršas pie AI, lai pārskatītu prasības, kā rezultātā pacienti, kuri meklē palīdzību, izraisa vairāk atteikumu un neapmierinātību. Counterforce mēģina mainīt skriptu, izmantojot AI, lai nevis bloķētu pārklājumu, guess gan palīdzētu pacientiem to atgūt.
Būtībā AI cīnās ar AI.
Nepalaidiet garām nevienu no mūsu objektīva tehniskā satura un laboratorijas pārskatiem. Pievienojiet CNET kā vēlamo Google avotu pārlūkā Chrome.
Atteikumu skaits pieaug visā valstī
Veselības apdrošināšanas atteikumi ir kļuvuši par Amerikas veselības aprūpes sistēmas noteicošo iezīmi. Pacienti maksā pieaugošas prēmijas, pašriskus un kopmaksājumus, lai konstatētu, ka apdrošinātāji bieži atsakās segt viņu ārstu ieteiktās ārstēšanas izmaksas.
Skaitļi stāsta savu traģisko stāstu.
Saskaņā ar KFF datiem, 20% no visām prasībām Visā Reasonably priced Care Act tirgū plāni tika liegti 2023. gadā. ACA plāni aptvēra vairāk nekā 20 miljoni amerikāņu 2025. gada sākumā. Revīzijās ir konstatēts, ka apdrošinātāji katru gadu nepareizi noraida vai aizkavē miljoniem aprūpes pieprasījumu pakalpojumā Medicare Benefit, kas aptver vairāk nekā 30 miljonus amerikāņu.
Tomēr apelācijas joprojām ir reti. mazāk nekā 1% no ACA plāna atteikumiem tiek apstrīdēti.
“Deviņdesmit deviņi procenti pacientu vai ģimenes aprūpētāju nepārsūdz,” sacīja Šahs. “No mazajām daļām, kas to dara, uzvar 40%. Tas liecina, ka lielākā daļa cilvēku ir iebiedēti, nezina savas tiesības vai vienkārši pieņem, ka atteikums ir galīgs. Un tas arī parāda, cik daudzi no šiem atteikumiem ir vieglprātīgi.”
Pēdējos gados mākslīgais intelekts ir pastiprinājis šo nelīdzsvarotību. Lielākie apdrošinātāji ir pievērsušies AI rīkiem, kas skenē medicīniskos ierakstus, piemēro seguma noteikumus un ģenerē atteikuma vēstules vairumā. Izmeklējumos ir atklāti daži algoritmi, kas nodrošina gandrīz tūlītēju atteikumu, pat ja ārstējošais sniedzējs ieteica aprūpi.
2022. gadā ProPublica izmeklēšana atklāja, ka Cigna izmantoja mākslīgā intelekta vadītu algoritmu, lai tikai divu mēnešu laikā noliegtu vairāk nekā 30 000 prasību, bieži vien bez cilvēka ārsta, kurš nekad nav izskatījis failus.
Nākamajā gadā, kolektīva prāva apsūdzēja UnitedHealth par sava AI rīka, kas pazīstams kā nH Predict, izvietošanu, lai priekšlaicīgi pārtrauktu vecāka gadagājuma Medicare pacientu aprūpi neatkarīgi no viņu ārstu ieteikumiem. Šī tiesas prāva tika iesniegta 2023. gadā, gadu pirms toreizējā UnitedHealth izpilddirektora Braiena Tompsona nogalināšanas, kas pastiprināja valsts pārbaudi par to, kā apdrošināšanas giganti izmanto atteikumus, lai kontrolētu izmaksas.
Kritiķi, piemēram, Shah, saka, ka šīs sistēmas samazina pacientus līdz datu punktiem, piešķirot prioritāti izmaksām, nevis ētiku.
“Apelācijas vēstules rakstīšana var aizņemt astoņas stundas starp norēķinu kodu, medicīnas žurnālu un citātu meklēšanu,” sacīja Šahs. “Vidējam amerikānim tas ir kā pilnas slodzes darbs papildus visam citam, ar ko viņi nodarbojas.”
Saskaroties ar veselības aprūpes sistēmu, pacientiem bieži ir jāievada nelabuma cilpa: tiek iesniegtas prasības, prasības tiek noraidītas ar mašīnu palīdzību, apelācijas procesi tiek aprakti, un galu galā aprūpe, kas maina dzīvi, tiek aizkavēta vai vispār tiek pamesta.
Skripta apgriešana
Ņemot vērā pieaugošo atteikumu skaitu un mākslīgā intelekta automatizēto vārtu pārvaldību, Counterforce Well being pozicionē sevi kā pretstatu, laizītu pret laizīšanu ar lielām veselības apdrošināšanas kompānijām, kas izvieto AI, lai noraidītu prasības. Tā vietā, lai pacienti slīkst dokumentos vai padoties, platforma Counterforce nodrošina viņus ar instrumentiem, lai ātri un efektīvi atgrūstu.
“Šobrīd apdrošinātāji izmanto mākslīgo intelektu, lai dažu sekunžu laikā noraidītu prasības, savukārt pacienti un ārsti pavada stundas, cīnoties pretī,” sacīja Šahs. “Tā nav godīga cīņa. Mūsu misija ir apgriezt skriptu un padarīt apelācijas vienkāršu ar vienu klikšķi.”
Kad tiek augšupielādēta atteikuma vēstule, Counterforce sistēma nerada tikai standarta tekstu; tā analizē apdrošinātāja pamatojumu un balstās uz klīniskajiem pētījumiem un citām apelācijām, kas līdzīgos apstākļos ir guvušas panākumus. Mērķis ir izveidot pielāgotas, uz pierādījumiem balstītas apelācijas, kuras apdrošinātājiem ir grūti noraidīt, vienlaikus ietaupot pacientiem un viņu ģimenēm simtiem stundu ilgu pētījumu un apelācijas vēstuļu sastādīšanu.
Daudziem pacientiem vienkārši nav laika, enerģijas vai resursu, lai cīnītos pret pārsūdzībām. Kā Doktors Deivids KazaretsDuke medicīnas profesors un Duke Well being paliatīvās aprūpes nodaļas vadītājs CNET sacīja, ka daži pacienti “ienāk ringā ar boksa cimdiem”, guess daudzi vienkārši padodas, nonāk parādos vai vispār atsakās no ārstēšanas. Casarett strādā ar CareYaya kā partneris ārsts.
Kasaretas māte cīnījās ar multiplo mielomu, asins plazmas šūnu vēzi, un saskārās ar atkārtotiem apdrošināšanas atteikumiem par dārgām, taču nepieciešamajām zālēm. Tā kā viņai un viņas vīram bija augsta zinātniskā pagātne un dēls ar medicīnas grādu, viņi rūpīgi izsekoja pārsūdzībām un bieži uzvarēja.
“Mūsu apelācijas bija veiksmīgas,” viņš teica. “Guess kā ar visiem pārējiem? Kāda lūgšana vientuļai mammai ar diviem darbiem un vidusskolas izglītību ir pret vairāku miljardu dolāru apdrošināšanas nozari?”
Organizācija ir paplašinājusies ārpus tās izmēģinājuma programmas Wilmington Well being reimatoloģijas klīnikā Ziemeļkarolīnā, iekļaujot klīnikas un slimnīcas visā ASV, piedāvājot bezmaksas piekļuvi pacientiem un aprūpētājiem. Šahs sacīja, ka tūkstošiem pacientu ir izmantojuši Counterforce rīkus, lai atceltu atteikumus attiecībā uz ārstēšanu, kas citādi nebūtu sasniedzama.
Šaha ilgtermiņa redzējums paredz, ka tādi instrumenti kā Counterforce kļūst par uzticamiem, objektīviem šķīrējtiesnešiem, kur pacienti un apdrošinātāji atzīst viņu apelācijas par pamatotām, uzticamām un uz pierādījumiem balstītām.
Izmaksu barjeras samazināšana ar AI
Uz jautājumu, kāpēc AI tika izvēlēts par galveno rīku, izmaksas bija liels brīdinājums. Pretspēku var izmantot bez maksas, jo tiek saņemts finansējums no vairākām dotācijām un ieguldījumiem no riska partneriem, tostarp a 2,47 miljonu dolāru dotācija no PennAITechPensilvānijas Universitātes pētniecības centrs, kas izstrādā AI un tehnoloģijas, lai atbalstītu novecošanu un neatkarību.
Šahs sacīja, ka šī rīka pieejamības nodrošināšana ir prioritāte, lai lielākam skaitam cilvēku būtu iespēja iesniegt apelāciju. Lai gan pastāv iespējas nolīgt pacientu advokātus, lai pārskatītu atteikumus un iesniegtu apelācijas, tās var būt dārgas, sākot no USD 80 līdz USD 150 stundā atkarībā no advokāta noteiktajām likmēm.
Saskaņā ar 2025. gada ziņojumu No KFF vidējie kabatas izdevumi veselības aprūpes pakalpojumiem bija sasnieguši USD 1425 uz vienu cilvēku gadā līdz 2022. gadam.
Papildu USD 300 līdz 1000 pievienošana, lai nolīgtu palīdzību apelācijas rakstīšanai, visticamāk, nav iespējams daudziem zemiem ienākumiem vai vidusšķiras amerikāņiem.
“Šobrīd pievilcība patiešām ir bagātajiem vai, es pat teiktu, īpaši bagātajiem,” sacīja Šahs. “Lai atrisinātu šo problēmu, [we had] izdomāt veidu, kā to izdarīt bez maksas vai netīri lēti, jo cilvēkiem nav 300 USD, ko tērēt pacienta aizstāvim, ja viņi nevar atļauties zāles, kas viņiem ļoti nepieciešamas. Mēs domājām, ka AI būtu ideāls lietošanas gadījums, jo pastāvīgās izmaksas uz vienu lietotāju ir burtiski santīmi.
Pagaidām Šahs sacīja, ka Counterforce plāno palikt bez maksas personām.
Kā sākt darbu ar Counterforce Well being
Pirms sākat izmantot jebkuru pakalpojumu, kas apkopo sensitīvu informāciju par veselību, vienmēr jāņem vērā privātums. Counterforce Well being apkopo personas un ar veselību saistītus datus, piemēram, informāciju par jūsu apdrošināšanu, atteikuma vēstules un medicīnisko informāciju, lai sagatavotu apelācijas. Uzņēmums norāda ka tas nepārdod šo informāciju, izmanto šifrēšanu un citus drošības pasākumus, lai to aizsargātu, un koplieto datus tikai ar uzticamiem pakalpojumu sniedzējiem vai trešajām pusēm saskaņā ar konfidencialitātes un juridiskās atbilstības prasībām.
Lai sāktu darbu ar Counterforce Well being, varat apmeklējiet mājaslapunoklikšķiniet uz “Sākt bezmaksas apelāciju”, un jums tiks piedāvāts aizpildīt īsu informācijas anketu, piemēram, kāpēc jūs apmeklējat vietni, un pamatinformāciju par apdrošināšanas atteikumu. No turienes jūs norādīsit savu atteikuma vēstuli un informāciju par apdrošināšanu, un sistēmas AI ģenerē pilnībā sagatavotu, rediģējamu apelāciju, kas ir gatava iesniegšanai.
