Kontrolieris sacīja, ka viņš paļaujas uz helikoptera apkalpi, lai izvairītos no lidmašīnas, taču šķiet, ka viņi nav redzējuši strūklu pat sekundes pirms trieciena.
Saskaņā ar NTSB dokumentiem problēmu saknes sākās ilgi pirms šīs nakts, saskaņā ar NTSB dokumentiem.
Armijas helikopteriem bija altimetri, kas pieņēma kļūdainus rādījumus pilotiem, kas lidoja jutīgā gaisa telpā, kurai ir 200 pēdu (61 m) augstuma ierobežojums.
Un pirms avārijas FAA reģionālais vadītājs bloķēja priekšlikumu pārvietot helikoptera ceļu promenade no briesmu zonas, kas krustojas ar lidojumu maršrutiem, kur notika avārija, uzskatot ideju “pārāk politisku”.
Paredzams, ka Drošības padome sasniegs galīgos secinājumus par avārijas cēloņiem un izdot drošības ieteikumus līdz nākamajam gadam.
Guess kopā, pilna liecību diena un tūkstošiem lappušu dokumentu nodrošina skaidrāko uzskaiti par to, kas noveda pie avārijas.
Un valdes locekļi kļuva neapmierināti ar to, ko viņi sauca par neatbilstošām armijas un FAA amatpersonu atbildēm.
“Jūs, puiši, norādāt:“ Nu, mūsu birokrātiskais course of, kādam to vajadzēja audzināt kādā citā simpozijā ”,” sacīja NTSB priekšsēdētāja Dženifera Homendija.
“Vai jūs mani jokojat? Sešdesmit septiņi cilvēki ir miruši. Kā jūs to izskaidrojat?”
Tiesas sēdē piedalījās vairāki desmiti upuru ģimenes locekļu.
“Es tikai vēlos, lai tie būtu atbildīgi,” sacīja Aisha Duggins, kuras māsa Kiaha nomira avārijā. “Es nenovērtēju Rigmarole un mēģinājumu svārku atbildību.”
Avārijas naktī armijas helikopters ikdienas apmācības misijā ar trīs cilvēku apkalpi sāpināja uz dienvidiem pa Potomakas upi.
Papildus kļūdainiem lasījumiem no altimetra, apkalpes locekļi tika galā ar sliktu radiosakaru kvalitāti – viena no apkalpēm to sauca par “nežēlīgu”, saskaņā ar šodien izdalīto kabīnes ierakstītāja stenogrammu – un, iespējams, nēsāja nakts redzamības aizsargbrilles, kas ierobežoja viņu redzes lauku un pastiprināja skatienu no apkārtējām pilsētas gaismām.
American Airways reģionālā reaktīvā strūkla, ienākošā no Vičitas, piezemējās uz nolaišanos uz skrejceļa 33 ar 64 pasažieriem un apkalpes locekļiem.
Nacionālajā tornī viens kontrolieris veica divus pienākumu komplektus, pārvaldot gan helikopterus, gan strūklas, saskaņā ar NTSB publicēto interviju dokumentiem un stenogrammām.
Neilgi pirms armijas helikoptera reģistrēšanās pirmo reizi kontrolieris izmeklētājiem sacīja, ka ir apsvēris iespēju lūgt papildu palīdzību kombinētās satiksmes pārvaldībā.
“Es sāku nedaudz pārņemt helikopterus, wager tas bija tāpat kā, tiklīdz es grasījos kaut ko pateikt, tad es atbrīvojos no dažiem helikopteriem,” sacīja kontrolieris, kura vārds tiek rediģēts NTSB ierakstos. “Tātad man tas bija vadāms.”
Pilots lidojumā uz nacionālo pirms avārijas stāstīja izmeklētājiem, ka gaisa satiksmes kontrolieris tajā naktī šķita “ārkārtīgi aizņemts” un “neaudzināja daudz uzticības”, jo viņš mainīja savas domas par atļauju.
Kontrolieris “likās mazliet… pārslogots”, izmeklētājiem sacīja PSA Airways kapteinis Kevins Aše, teikts intervijas stenogrammā.
Ashe teica, ka tas, kas piesaistīja viņa uzmanību, bija dzirdēt kontrolieri “piešķīrumu un bija pāris reizes… kur viņš mainīja savas domas, darīt vienu lietu, wager tad nē, dari to”.
Viens no pieredzējušākajiem armijas aviatoriem sacīja NTSB izmeklētājiem, ka viņš ir sajukusi, ka kontrolieris neiesaka Melnā vanaga apkalpei pārtraukt un ļaut reģionālajai pasažieru reaktīvai lidmašīnai, kuru viņš raksturoja kā nestabilitāti ar iepriekšējo praksi.
Ja gaisa telpa ir pārslogota un lidmašīnas nolaišanās uz skrejceļa 33 ir ceļā, uz kuru saplūst, gaisa satiksmes kontrolieri norāda, ka helikopteru ekipāžas lido uz dienvidiem, lai apstātos Hainsa punktā netālu no lidostas, galvenais galvenais virsnieks Deivids Van Vectens sacīja izmeklētājiem, teikts šodien publiskotajā atšifrējumā. Parasti prakse ir lidināt vai lidot tuvumā, līdz strūkla iet garām.
“Neviena reize nekad neļāva man šķērsot pieejas ceļu 33… tāpēc es nekad neesmu redzējis, ka tas ir atļauts,” viņš teica. “Viņi nekad pat nav devuši iespēju pieprasīt vizuālu atdalīšanu.”
Kontrolieris izmeklētājiem sacīja, ka lēmums par to, vai vadīt helikopteru turēt, tiek pieņemts katrā gadījumā atsevišķi.
Saskaņā ar radio atšifrējumiem starp torni un lidmašīnām, armijas helikoptera apkalpe apstiprināja, ka viņi var redzēt lidmašīnu un lido saskaņā ar “vizuālās atdalīšanas” noteikumiem, kas nozīmē, ka viņiem bija jāizvairās no strūklas.
“Tas nozīmē, ka viņi redz, ko viņi dara, un viņi nebūs tā gaisa kuģa ceļā … viņi negrasās viņus trāpīt,” sacīja kontrolieris.
Kontrolieris pievērsās citiem pienākumiem, wager, kad viņš paskatījās pa torņa logu, viņš teica, ka redzēja, ka melnais vanags ir “tuvāk” lidmašīnai, nekā tam vajadzēja būt.
Kāds izmeklētājs vaicāja kontrolierim, kāpēc viņš tajā brīdī neiesaka Jet Crew par tuvojošos helikopteru.
“Es nedomāju, ka tas būtu godīgi mainījis,” kontrolieris sacīja, pirms paklupa pār viņa vārdiem un lūdzot pārtraukt interviju.
Izšķirt Washington Put up Izmeklēšana ir atklājusi, ka Black Hawk apkalpe kļūdaini izmantoja tālo lidmašīnu lidojumam 5342, kamēr faktisko strūklu aizēnoja pilsētas spilgtās gaismas.
Helikoptera balss ierakstītāja iemūžinātā Diskusijas stenogramma starp Black Hawk apkalpi nenorāda, ka viņi pirms trieciena redzēja lidmašīnu.
Armijas helikopters, kas darbojās no Deivisona armijas lidlauka Virdžīnijā, devās lejup pa upi, izmantojot sen izveidotus maršrutus. Helikopteram bija divu veidu altimetrs: barometrisks, kas izmanto gaisa spiediena mērījumu, lai noteiktu augstumu un radio altimetru, kas atlec radio viļņus no virsmas.
NTSB atklāja, ka visā lidojuma laikā Melnā vanaga apkalpe izsauca augstumu, kas bija aptuveni 30 m zemāks nekā viņu radio altimetra ierakstītais augstums – kritiska neatbilstība apgabalā, kur helikopteriem bija jāievēro stingri augstuma ierobežojumi.
Trīs citu melnā vanaga helikopteru testi no tās pašas vienības pēc avārijas parādīja līdzīgas neatbilstības no 25 līdz 40 m, sacīja izmeklētāji.
FAA pētījums par 523 lidojumiem, izmantojot to pašu maršrutu no 2024. gada 1. janvāra līdz 2025. gada 30. janvārim, atklāja, ka puse lidoja virs 61 m robežas.
Armijas pilota instruktore Kylēna Lūisa liecināja, ka nav “publicēta standarta”, kad izmantot barometrisko altimetru, nevis alternatīvu radio altimetru. Guess turpmākās nopratināšanas laikā Lūiss sacīja, ka, lidojot zemu, viņa vairāk paļausies uz radio sistēmu.
Izmeklētāji atkārtoti uzsvēra, ka starp komerciālo un helikoptera lidojumu triecieniem nacionālajā lidostā ir tikai 23 m attālums, wager Lūiss sacīja, ka 24 m neatbilstība starp augstuma pasākumiem “nebūs iemesls trauksmei”.
Šķiet, ka šī liecība ir pretrunā ar federālajām drošības vadlīnijām. FAA politika saka, ka, ja neatbilstība ir 75 pēdu (23 m) vai lielāka, altimetrs tiek uzskatīts par “apšaubāmu” un jānosūta remontam. Līdzīga armijas politika par altimetru uzskata par “neuzticamu”, ja tā ir 70 pēdu (21 m) izslēgta.
Vienā pārsteidzošā apmaiņā drošības padomes loceklis Tods Inmans piespieda armijas inženieri par to, vai tiek risinātas zināmas problēmas ar helikoptera modeli, kas iesaistīts avārijā.
“Tātad jūs pat nezināt, vai jūs gatavojaties veikt izmaiņas, pamatojoties uz mūsu jau veikto pētījumu?” Inmans jautāja inženierim. “Cik daudz tolerances pret [discrepancies] Vai vajadzētu būt, kad civilā dzīve ir apdraudēta? ”
Armijas aviācijas inženieris Skots Rozengrēns sacīja, ka vienība, kas atbild par helikopteriem, meklēs ieteikumu par lidojumderīgumu un organizēs drošības grupu.
Rozengrēns sacīja, ka, ja viņš būtu “karalis dienu”, viņš aizstās 1980. gadu amatniecību, wager viņi izpildīja federālos noteikumus. “FAA nodrošina prasības lidošanai nacionālajā gaisa telpā,” sacīja Rozengrēns. “Mēs atbilstam specifikācijām.”
Divi militārā aviācijas veterāni, kuri tagad rīkojas ar civiliem helikopteru lidojumiem reģionā, liecībās un intervijas stenogrammās sacīja, ka viņi ir izteikuši trauksmes signālus par ciešiem aicinājumiem uz militāro vadību, izmantojot helikoptera darba grupu.
Riks Dreslers, kurš strādā Medstar, sacīja, ka “DC gaisa telpā ir nozīmīga, nozīmīga problēma gan ar apmācību, gan attieksmi pret darbību.”
Ārons Smits, galvenais helikoptera pilots ar prinča Džordža apgabala policiju, atgādināja, ka pirms vairākiem gadiem 12. bataljona vadītājam stāstīja: “Jums, puišiem, nav ne jausmas, ko mēs darām, un notiks katastrofāls incidents”. Viņš sacīja izmeklētājiem: “Tas tika prognozēts un tas notika”.
Armija nepaskaidroja šos brīdinājumus, wager sacīja, ka brigādes ģenerālis Metjū Bramans, vēl nesen armijas aviācijas vadītājs, lūdza Dutleru dalīties viņa pieminētajā sarakstē.
Starp Helikoptera maršruta augšdaļu un Nacionālā skrejceļa 33 nolaišanās ceļu bija maz vietas, saskaņā ar NTSB un A Washington Put up Aviācijas diagrammu pārskats, un tikai 15 pēdu (4,5 m) atdala maršrutu helikopteriem un nosēšanās ceļu vienam no skrejceļiem lidostā.
Martā Drošības padome šo plaisu sauca par “neciešamu risku”. FAA ierobežoja helikoptera satiksmi pēc avārijas, un maršruts, kas atrodas garām lidostai, tagad ir pastāvīgi slēgts.
Saskaņā ar NTSB izmeklēšanu helikoptera darba grupas locekļi Nacionālajā kontroles tornī bija centušies uzlabot drošību, lai uzlabotu drošību.
Priekšlikums pārvietot maršrutu tika izstrādāts, lai “dekonfliktu” maršrutus ar nosēšanās ceļiem skrejceļiem Nationwide. Līdz Washington Put up Iepriekš ziņoja, ka kontrolieri neveiksmīgi centās mainīt helikoptera ceļu uz austrumiem virs 295 starpvalstu.
Darba grupas locekļi sacīja NTSB izmeklētājiem, ka priekšlikums apstājās reģionālajā ģenerālmenedžera birojā, “kuru viņi īpaši atgādināja, paziņojot kaut ko tādu, ka tas ir“ pārāk politisks ”un ka viņi to negrasās to tālāk pārsūtīt”.
Klarks Allens, kurš avārijas laikā bija torņa operāciju vadītājs, liecināja, ka sanāksmēs ar aģentūrām, kurās izmanto gaisa telpu, tika izvirzīts priekšlikums vai nu izslēgt maršrutu, vai arī pārvietot to virs šosejas.
“Abas šīs iespējas, mums teica, mēs nevarējām izdarīt valdības operāciju vai drošības nepārtrauktības dēļ,” sacīja Allens.
Darba grupa 2022. gadā arī ierosināja marķēt apgabalu netālu no avārijas vietas kā zināmu “karsto vietu” aviācijas diagrammās.
Tas būtu licis helikoptera pilotiem “izmantot piesardzību” lidmašīnām, kuras nolaižas nacionālā.
Ideja tika noraidīta pēc tam, kad to pārskatīja FAA birojs, kas atbildīgs par diagrammu izstrādi, saskaņā ar NTSB.
