Trīs mācības no notiesātās mazuļa slepkavas Lūsijas Letbijas gadījuma

Ideja par medmāsu, šķietami saldu mantu un kompetentu, auksti nogalinoši sīki, trausli mazuļi, kas atrodas viņas aprūpē, ir kaulu atdzesēšana.

Kad jaunā Lielbritānijas jaundzimušā medmāsa Lūsija Letbija tika apsūdzēta daudzu zīdaiņu slepkavībā, mēs šausmās gādājāmies un plašsaziņas līdzekļi baroja mūsu neizpratni un apetīti, nodrošinot krāsainu, pastāvīgu apsūdzību un tiesas procesu atspoguļojumu.

Likās, ka tas ir uzšūts. Letbijs bija uzrakstījis apsūdzošus ierakstus savās dienasgrāmatās un googlējis mazuļu vecākus, kurus viņa, iespējams, nogalinājusi, injicējot skābekli viņu vēnās, saindējot tos ar insulīnu un barojot tos par daudz piena. Guess visdabīgākais no visiem bija grafiks, kas tika iespiests atkal un vairāk, parādot māsu personāla sarakstu pret to mazuļu sarakstu, kuri miruši no 2015. gada jūnija līdz 2016. gada jūnijam: Letbijs bija klāt katru reizi.

Viņa tika notiesāta 2023. gada augustā no septiņiem slepkavības un citām slepkavību mēģinājumiem, un šobrīd tā izcieš vairākus mūža ieslodzījumus bez iespēju atbrīvot.

Letbijs bija ceturtā sieviete Lielbritānijas vēsturē, kurai tika piespriests notiesāt cietumā. “Viņa ir izmetusi atvērtas durvis uz elli,” rakstīja Each day Mail, “un ļaunuma smaka mūs visus satriec.”

Ir tikai viena problēma – globāli atzītu ekspertu balsu kakofonija, par kuru dažu pētījumu lielā mērā paļāvās kriminālvajāšana, tagad sakot unison: Nav pierādījumu par pārkāpumiem.

Kā Deivids Konns rakstīts Aizbildnī “ir bezprecedenta, ka tik liela ekspertu grupa ar šādu izcilu reputāciju ir tik ātri, publiski un visaptveroši runājusi, lai strīdētos par notiesāšanu par slepkavību.”

Potenciāli nevainīga sieviete cietumā

Viss ir šausmīgi: sērojošie vecāki, kas saskaras ar sāpīgu gadījumu atkārtotu atklāšanu un sāpīgām diskusijām, un tomēr arī potenciāli nevainīga sieviete, kas atrodas cietumā pēc aborta par taisnīgumu un slikti vadītu lietu. Un drūmais fakts, ka sabiedrība, kas izvērsa ļaunās medmāsas stāstus, tagad ir lielā mērā zaudējusi interesi.

Es nezinu, vai Letbijs ir vainīgs vai nevainīgs, wager šī acīmredzamā pretruna starp tiesību sistēmu un medicīnas ekspertiem ir satraucoša. Sīkāka informācija ir bieza, un tikai daži no mums ir aprīkoti, lai risinātu šīs lietas medicīnisko un zinātnisko sarežģītību. Guess tā ir tieši problēma-ideja par ļaunu slepkavu, kas ģērbusies skrubos, ir tik mugurkaula taustīšana, ka mēs ievērojam piesardzību.

No šīs nožēlojamās sāgas ir jāapgūst vairākas mācības; Šeit ir tikai trīs.

1. Ekspertu pierādījumi ir rūpīgi jāizvērtē un jāņem vērā

2024. gada maijā plašs, 13 000 vārdu izmeklēšanas darbs New Yorker bija pirmais būtiskais darbs, kas ļāva cilvēkiem atteikties no tā, ka “steidzoties uz spriedumu, nopietni jautājumi par pierādījumiem tika ignorēti”.

Guess vīrieti, kura slaido 1989. gada akadēmisko darbu paļāvās kriminālvajāšana saistīt raibu ādu ar plaušu asinsvadu gaisa emboliju (un, viņi apgalvoja, tādējādi gaisa injekciju mazuļu vēnās) bija satraukts mēnešus iepriekš, kad viņš tika informēts par lietu.

Dr Shoo Lee ir cienījams kanādiešu jaundzimušais, kurš Apelācijas tiesā apgalvoja, ka prokuratūras eksperts ir principiāli nepareizi interpretējis viņa darbu. Viņš sacīja, ka nevienam no izmēģinājuma mazuļiem nevajadzēja diagnosticēt plaušu emboliju, un būtu jāapsver alternatīvas. Kad tiesa noraidīja apelācijas pieprasījumu, Lī salika 14 cilvēku lielāko pediatrisko un jaundzimušo speciālistu komandu pasaulē, ieskaitot bijušo Lielbritānijas Karaliskās Pediatrijas koledžas prezidentu un bijušo Bostonas bērnu slimnīcas jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļas direktoru.

Dr Lī apsolīja atbrīvot savus secinājumus neatkarīgi no tā, kādi viņi bija.

Un viņi bija aizdedzinoši: neatrodot medicīniskus pierādījumus, ka Letbijs būtu noslepkavojis vai mēģinājis slepkavot jebkuru viņas aprūpē esošo bērnu. Ziņojums bija 698 lappuses garš.

Preses konferencē šā gada februārī Lī sacīja, ka medicīniskajā aprūpē ir bijušas nopietnas kļūdas un neveiksmes, un dažus nāves gadījumus varēja novērst. Viens paneļa loceklis Dr Neena Modi, neonatoloģijas profesors Londonas imperatora koledžā, minētais: “Bija mazuļu kombinācija, kas tika piegādāta nepareizā vietā, aizkavēta diagnoze un nepiemērota vai tā nav ārstēšana.”

2. Statistika nav tik vienkārša, kā šķiet

Policija dalījās ar grafiku, kurā parādīta Letbija klātbūtne – apzīmēta ar X – katra “aizdomīgā incidenta” laikā, kas saistīta ar mazuļa pasliktināšanos vai nāvi ar plašsaziņas līdzekļiem, kas to daudzkārt atkārtoti izdrukāja. Guess, kā norādīja ņujorkietis, “diagrammā netika ņemti vērā citi faktori, kas ietekmē vienības mirstības līmeni. Tas radīja iespaidu par matemātisko skaidrību un saskaņotību, novēršot uzmanību no citas iespējas: ka nekad nav bijis nekādu noziegumu.”

Jaundzimušo vienība Letbijs strādāja Čestera slimnīcas grāfienē, kuru vadīja Nacionālais veselības dienests, Anglijas rietumos, cīnījās, un 2016. gada pārskats, ko veica Komanda no Preediatrijas Karaliskās koledžas un bērnu veselības, konstatēja, ka ir nepietiekams skaits ārstu un medmāsu. Mātes palātā, kā arī jaundzimušo aprūpē bija bijis vairāk nāves gadījumu.

Tiesību profesors Burkhards Šafers no Edinburgas universitātes apgalvo, ka šis grafiks liecina, ka policisti ir prasmīgi meklēt atbildīgu cilvēku, nevis “atrodot sistemātisku problēmu tādā organizācijā kā Nacionālais veselības dienests, pēc gadu desmitiem ilga nepietiekama finansēšanas, kur jūs esat pārlieku strādājis cilvēkus, kuri samazina mazus stūrus ar ļoti neaizsargātiem mazuļiem, kuri jau ir riska kategorijā.”

Kad Šafers ieraudzīja aizdomīgu notikumu diagrammu, atskanēja trauksmes zvans. Lai būtu patiesība, viņš saka, ka šādai diagrammai vajadzēja iekļaut visus nāves gadījumus vienībā, ne tikai tiesā, un tai vajadzēja sedzot vairāk laika.

Policijas izdotā diagramma ir pielīdzināta “Teksasas šāvēju maldībai”. Iedomājieties šāvēju, kas izšauj lodes kūtī, pēc tam izsekojot vēršu aci ap teritoriju, kur iekļuva lielākā daļa ložu. Citiem vārdiem sakot, statistiskas kļūdas var pieļaut, kad analītiķi ignorē lielu datu kopu par labu nelielam klasterim, kas atbilst ērtai teorijai.

Šī precīza kļūda tika izdarīta gadījumos, kad apmēram divas medmāsas, kas tika apsūdzētas slepkavībā, Nīderlandē un Itālijā, izraisot taisnīguma abortu, jo uzskata, ka “sakritība nevar būt nejaušība”. Abi pavadīja laiku cietumā, un abi vēlāk tika atbrīvoti.

Šī “X” diagramma bija izšķiroša Letby lietā. Kā Deivids Konns rakstīt:

… Nebija pierādījumu pret Letbiju, tikai konsultantu aizdomas, kas saistītas ar statistisko sakritību, ka viņa ir bijusi maiņā. Neviens nekad neredzēja, ka viņa kaitē bērniņam vai nav izdarījis nevienu no darbībām – zīdaiņiem ar gaisu vai divu barošanas maisu piespraušanu ar insulīnu -, no kuriem viņa vēlāk tiks apsūdzēta un atzīta par vainīgu, un nekad nav bijis nekādu taustāmu vai kriminālistisku pierādījumu, ka viņa to dara. Viņa tika labi cienīta kā apņēmīga jaunā medmāsa, kura bija izvēlējusies intensīvās terapijas kvalifikāciju un brīvprātīgi piedalīsies papildu darbā un virsstundās, kad vienība tika izstiepta. Vecākais darbinieki uzskatīja, ka tas izskaidroja, kāpēc viņa bieži pārcēlās uz vissliktākajiem mazuļiem.

3. Ziņojumi par plašsaziņas līdzekļiem var mūs visus pēc kopīga secinājuma

It īpaši, ja tiek sniegti nepietiekami pierādījumi un sarežģīta tiek izlaista.

Tie, kas seko lietai, lasīja par Letby rakstītajām piezīmēm, ka policisti atrada viņas mājā, kurā bija šie pretrunīgie paziņojumi, no kuriem daži, šķiet, parāda vainu: “Kāpēc es?”; “Es neesmu izdarījis neko nepareizu”; “Es tos nogalināju mērķtiecīgi, jo neesmu pietiekami labs, lai par viņiem rūpētos”; “Es esmu ļauns, es to izdarīju.” Viņa arī rakstīja: “Mēs izmēģinājām visu iespējamo, un ar to nebija pietiekami.”

Mēs nelasījām par policijas videoklipu, kurā viņa teica, ka viņa apstrādā vainu par to, ka mazuļi mirst no viņas pulksteņa: “Tas bija tikai veids, kā man manas jūtas izvilku uz papīra.”

Viņas pašnovecošana bija ietīta UP nekompetences sajūtās un aizdomu stresā. Psihologi ir teikuši šīs piezīmes bija “Bezjēdzīgs kā pierādījums.”

Tad bija fakts, ka Letbijs bija googlējis to vecāku vārdus, kuru mazuļi bija miruši pēc tam, 31 reizes. Tas mani mulsināja, kad es to lasīju. Tas, ko es nezināju, bija tas, ka tas bija nedaudz piespiedu ieradums – viņa šķita Google visiem, kurus viņa satika – izmeklēšanas gada laikā viņa bija veikusi 2287 meklēšanu cilvēkiem tiešsaistē, vēlāk sakot, ka viņa vienmēr atrodas savā tālrunī.

Iekraušana

Tātad, kas ir nākamais Letbijam?

Viņas pēdējā cerība, šķiet, ir Krimināllietu pārskata komisija, kurā tiek apskatīti iespējamie taisnīguma aborts. Notiek vēl viena sabiedriska izmeklēšana par to, kā tādas slepkavības kā tās varēja notikt NHS slimnīcās, lai gan 2024. gada augustā 24 Lielbritānijas eksperti – ārsti, medmāsas un zinātnieki – nosūtīti vēstule valdībai, mudinot viņus atlikt vai atlikt šādu izmeklēšanu, jo bažas par nespēju mācīties mācības no “iespējamiem nolaidīgiem nāves gadījumiem, par kuriem, domājams, ir slepkavības”.

Tiesām ir jāizlemj, vai ir izdarīts taisnīgums. Varbūt sabiedrības uzticības interesēs viņi izmantos iespēju to darīt.

Neatkarīgi no tā, mums ir jābūt akūti apzinoties ciešanām vecākiem, kuri ir piedzīvojuši šausminošu pārbaudījumu, zaudējot bērnam, pēc tam ilgstot šausmīgu publisku tiesas procesu.

Protams, vairāk nekā jebkurš, viņi ir pelnījuši zināt patiesību.

Juila Berdžs ir autore, raidorganizācija, žurnāliste un līdzīpašnieks ABC Podcast, nevis stulbsApvidū