Neālam Šaham lūzuma punkts nāca viņa sievas vēža ārstēšanas laikā.
Viņš atceras, ka ir satriekts, ieskauj slimnīcu rēķinu, norāžu paziņojumu un apdrošināšanas pārskatu kaudzes. Kad viņš un viņa sieva visu apņēma-no ikmēneša prēmijām un ārpus kabatas izmaksām līdz atklātā ārstēšanai-viņi saprata šokējošo patiesību, ka gadu gaitā viņi, iespējams, labāk maksāja pilnībā no kabatas, nekā vispār pārvadāt veselības apdrošināšanu.
Sākumā Šahs krīt visus rēķinus un noliegumus līdz neveiksmei.
“Tad es gāju lejā pa pētījumu trušu caurumu, tikai mēģinot izdomāt, kas notiek ar veselības apdrošināšanu?” Viņš stāstīja CNET. “Kāpēc ir tik daudz pretenziju atteikumu? Cik cilvēku tas ietekmē? Un tad es vienkārši par to biju obsesīvs.”
Šī obsesivitāte un neapmierinātība kļuva par sēklu CareyayaZiemeļkarolīnā bāzēts uzņēmums Šahs uzsāka, lai savienotu koledžas studentus, kas ierodas veselības aprūpes jomā ar ģimenēm, kurām nepieciešama pieejama aprūpe. Guess pat tad, kad Careyaya pieauga, Šahs turpināja saskarties ar pārāk pazīstamu situāciju pacientiem, aprūpētājiem un studentiem, kas pilnībā pārņemti par veselības apdrošināšanas prasību atteikumiem.
“Es sapratu, ka neesmu viens, un cilvēki, kas izmanto Careyaya, nav vieni,” sacīja Šahs. “Ir miljoniem amerikāņu, kas nodarbojas ar šo problēmu. Cilvēki noslīcina atteikšanās pretenzijām.”
Pagājušajā gadā Šahs uzsāka vēl vienu startup, Pretformu veselībakas piedāvā bezmaksas platformu, kas dažu minūšu laikā ģenerē pielāgotas apdrošināšanas apelācijas vēstules.
Pretforma platforma ļauj pacientiem vai klīnikām augšupielādēt noliegšanas vēstules un attiecīgos medicīniskos ierakstus. Sistēma analizē apdrošināšanas polises, pārskata medicīnisko literatūru un no veiksmīgām aicinājumiem veidot reakcijas projektu. Lietotāji var rediģēt vēstuli pirms tās iesniegšanas, wager AI rīks smagi paceļ blīvas veselības aprūpes politikas un klīnisko argumentu tulkošanu un pārsūdzības strukturēšanu.
Tā kā noliegumi kāpj visā valstī un debatē par ētisko AI izmantošanu, uzņēmuma ierašanās notiek galvenajā brīdī. Veselības apdrošinātāji arvien vairāk vēršas pie AI, lai pārskatītu prasības, kā rezultātā pacienti meklē palīdzību, kā rezultātā pacienti meklē vairāk atteikumu un neapmierinātību. PretForce mēģina uzsist skriptu, izmantojot AI nevis lai bloķētu pārklājumu, wager gan lai palīdzētu pacientiem to atgūt.
Būtībā AI cīnās ar AI.
Nepalaidiet garām nevienu mūsu objektīvo tehnoloģiju saturu un uz laboratoriju balstītām atsauksmēm. Pievienot CNET Kā vēlamais Google avots Chrome.
Noleikumi par pieaugumu visā valstī
Veselības apdrošināšanas atteikumi ir kļuvuši par Amerikas veselības aprūpes sistēmas noteicošo iezīmi. Pacienti maksā pieaugošās prēmijas, atskaitījumus un copays, tikai lai uzzinātu, ka apdrošinātāji bieži atsakās segt ārstēšanu, ko viņu ārsti iesaka.
Skaitļi stāsta savu traģisko stāstu.
Saskaņā ar KFF datiem, 20% no visām pretenzijām Visā pieejamā aprūpes likuma tirgus plāni tika noraidīti 2023. gadā. ACA plāni aptvēra vairāk nekā 20 miljoni amerikāņu 2025. gada sākumā. Revīzijas ir noskaidrojušas, ka apdrošinātāji katru gadu Medicare Benefit, kas aptver vairāk nekā 30 miljonus amerikāņu, katru gadu ir nepareizi noliedz vai aizkavēt miljoniem aprūpes pieprasījumu.
Tomēr apelācijas joprojām ir reti. Mazāk nekā 1% ACA plāna atteikumi tiek apstrīdēti.
“Deviņdesmit deviņi procenti pacientu vai ģimenes aprūpētāju nepvību,” sacīja Šahs. “No mazās frakcijas, kas to dara, 40% uzvar. Tas jums saka, ka lielākā daļa cilvēku ir iebiedēti, nezina viņu tiesības vai vienkārši pieņem, ka noliegums ir galīgs. Un tas arī parāda, cik vieglprātīgi ir tik daudz no šiem noliegumiem.”
Pēdējos gados AI ir pastiprinājusi šo nelīdzsvarotību. Galvenie apdrošinātāji ir vērsušies pie AI rīkiem, kas skenē medicīnisko dokumentāciju, piemēro pārklājuma noteikumus un ģenerē atteikuma vēstules lielapjoma. Izmeklēšanā ir atraduši daži algoritmi, kas veido gandrīz neinstenārus noliegumus, pat ja ārstēšanas pakalpojumu sniedzējs ieteica aprūpi.
2022. gadā, ProPublica izmeklēšana atklāja, ka Cigna izmantoja AI virzītu algoritmu, lai tikai divu mēnešu laikā noliegtu vairāk nekā 30 000 pretenziju, bieži vien cilvēku ārsts nekad nav pārskatījis failus.
Nākamajā gadā, Klases darbības prāva Apsūdzētais UnitedHealth par sava AI rīka, kas pazīstams kā NH prognozēts, izvietošanā, lai priekšlaicīgi pārtrauktu vecāka gadagājuma Medicare pacientus neatkarīgi no viņu ārstu ieteikumiem. Šī tiesas prāva tika iesniegta 2023. gadā, gadu pirms toreizējās apvienības izpilddirektora Braiena Tompsona nogalināšanas, kas pastiprināja nacionālo pārbaudi par to, kā apdrošināšanas milži izmanto noliegumus, lai kontrolētu izmaksas.
Kritiķi, tāpat kā Šahs, saka, ka šīs sistēmas samazina pacientus līdz datu punktiem, prioritizējot izmaksas, nevis ētiku.
“Apelācijas vēstules rakstīšana var aizņemt astoņas stundas starp rakšanu, izmantojot norēķinu kodus, medicīnas žurnālus un citātus,” sacīja Šahs. “Vidējam amerikānim tas ir kā pilna laika darbs papildus visam pārējam, ar kuru viņi nodarbojas.”
Darbojoties ar veselības aprūpes sistēmu, pacientiem bieži ir jāievada nelabuma cilpa: prasības tiek iesniegtas, prasības tiek noraidītas, apelācijas procesi tiek apglabāti un, visbeidzot, dzīvības mainīgā aprūpe tiek aizkavēta vai pilnībā pamesta.
Scenārija pārliešana
Uz šī fona, kas rodas pieaugošajiem noliegumiem un AI automatizēta vārtu sarge, pretstats Well being sevi pozicionē kā pretpasākumu, dodoties laizīt laizīšanu ar lielām veselības apdrošināšanas kompānijām, kas izvieto AI, lai noliegtu prasības. Tā vietā, lai pacienti, kas noslīcina dokumentos vai atsakās, pretstatīšanas platforma viņus piesaista ar instrumentiem, lai ātri un efektīvi atgrieztos.
“Šobrīd apdrošinātāji izmanto AI, lai dažu sekunžu laikā noliegtu pretenzijas, savukārt pacienti un ārsti stundas pavada cīņā pretī,” sacīja Šahs. “Tā nav godīga cīņa. Mūsu misija ir apslāpēt skriptu un padarīt pievilcības tikpat vienkāršas kā viens klikšķis.”
Kad tiek augšupielādēts nolieguma vēstule, Contforce sistēma ne tikai rada katlu tekstu; Tas analizē apdrošinātāja pamatojumu un balstās uz klīniskajiem pētījumiem un citām pārsūdzībām, kas ir izdevušies līdzīgos apstākļos. Mērķis ir radīt pielāgotas, uz pierādījumiem balstītas apelācijas, kuras apdrošinātājiem ir grūti atlaist, vienlaikus ietaupot arī pacientus un viņu ģimenēm simtiem stundu pētījumu un apelācijas vēstuļu sastādīšanas.
Daudziem pacientiem vienkārši nav laika, enerģijas vai resursu, lai apkarotu pārsūdzības. Kā Dr David Casaretthercoga hercoga medicīnas profesors un nodaļas paliatīvās aprūpes vadītājs Hercoga veselībā, sacīja CNET, daži pacienti “ieiet ringā ar ieslēgtu boksa cimdiem”, wager daudzi vienkārši atsakās, iet uz parādu vai pilnībā atteikties no ārstēšanas. Casarett sadarbojas ar Careyaya kā partnera ārstu.
Casarett māte cīnījās ar multiplo mielomu, asiņu plazmas šūnu vēzi un saskārās ar atkārtotiem apdrošināšanas noliegumiem par dārgām, wager nepieciešamām medikamentiem. Tā kā viņa un viņas vīrs bija progresējis zinātniski un dēls ar medicīnisko grādu, viņi rūpīgi izsekoja apelācijas un bieži uzvarēja.
“Mūsu apelācijas bija veiksmīgas,” viņš teica. “Guess kā ir ar visiem citiem? Kāda lūgšana ir vientuļā mamma ar diviem darbiem un vidusskolas izglītību pret vairāku miljardu dolāru apdrošināšanas nozari?”
Organizācija ir paplašinājusies ārpus savas izmēģinājuma programmas Wilmington Well being reimatoloģijas klīnikā Ziemeļkarolīnā līdz klīnikām un slimnīcām ap ASV, piedāvājot bezmaksas piekļuvi pacientiem un aprūpētājiem. Šahs sacīja, ka tūkstošiem pacientu ir izmantojuši pretstatu instrumentus, lai apgāztu noliegumus ārstēšanai, kas citādi būtu bijusi nepieejama.
Šaha ilgtermiņa vīzija ir tādiem rīkiem kā pretgaidām, lai kļūtu par uzticamiem, objektīviem šķīrējtiesnešiem-ja pacienti un apdrošinātāji atzīst viņu apelācijas kā derīgas, uzticamas un balstītas uz pierādījumiem.
Samazinot izmaksu barjeru ar AI
Jautāts, kāpēc īpaši AI tika izvēlēts par Go-to rīku, izmaksas bija liels brīdinājums. PretForce var brīvi izmantot vairāku riska partneru dotāciju un ieguldījumu finansējuma dēļ, ieskaitot a 2,47 miljonu dolāru dotācija no PennaitechPensilvānijas Universitātes Pētniecības centrs, kas izstrādā AI un Tech, lai atbalstītu novecošanos un neatkarību.
Šahs sacīja, ka šī instrumenta pieejamības saglabāšana bija prioritāte, lai vairāk cilvēku varētu pārsūdzēt. Lai gan ir iespējas nolīgt pacientu aizstāvjus, lai pārskatītu atteikumus un apelācijas veidus, tie var būt dārgi, sākot no USD 80 līdz USD 150 stundā, atkarībā no advokāta noteiktajām likmēm.
Saskaņā ar 2025. gada ziņojumu Sākot no KFF, vidējie veselības aprūpes pakalpojumu izdevumi, kas no kabatas, līdz 2022. gadam bija sasnieguši USD 1 425 vienai personai.
Daudziem zemu ienākumu vai vidējās klases amerikāņiem, iespējams, nav iespējams pievienot papildu USD 300 līdz USD 1000, lai nolīgtu palīdzību apelācijas uzrakstīšanai, iespējams, nav iespējams.
“Pašlaik pievilcība patiešām ir bagātiem, vai arī es pat teiktu, ka ir īpaši bagāts,” sacīja Šahs. “Lai atrisinātu šo problēmu, [we had] Lai izdomātu veidu, kā to izdarīt bez maksas vai netīrumiem, jo cilvēkiem nav 300 USD, ko tērēt pacienta aizstāvim, kad viņi nevar atļauties zāles, kas viņiem kritiski vajadzīgas. Mēs domājām, ka AI būs ideāls lietošanas gadījums, jo notiekošās izmaksas vienam lietotājam ir burtiski penss. ”
Pagaidām Šahs sacīja, ka pretrunā ir paredzēts palikt brīvs indivīdiem.
Kā sākt darbu ar pretrunu veselību
Pirms sākt ar jebkuru pakalpojumu, kas apkopo sensitīvu informāciju par veselību, jums vienmēr jāapsver privātums. PretForce Well being apkopo personiskos un ar veselību saistītos datus, piemēram, jūsu apdrošināšanas detaļas, noliegšanas vēstules un medicīnisko fonu-, lai radītu pārsūdzības. Uzņēmums paziņo Tas, ka tā nepārdod šo informāciju, izmanto šifrēšanu un citus aizsardzības pasākumus, lai to aizsargātu, un tikai dalās datos ar uzticamiem pakalpojumu sniedzējiem vai trešajām personām saskaņā ar konfidencialitātes un likumīgas atbilstības prasībām.
Lai sāktu darbu ar pretrunu veselību, varat Apmeklējiet mājas lapuNoklikšķiniet uz “Sākt bezmaksas pievilcību”, un jums tiks piedāvāts aizpildīt īsu informācijas anketu, piemēram, kāpēc jūs apmeklējat vietni un pamatinformāciju par savu apdrošināšanas atteikumu. Turpmāk jūs sniegsit savu atteikuma vēstuli un apdrošināšanas informāciju, un sistēmas AI ģenerē pilnībā izstrādātu, rediģējamu apelāciju, kas ir gatava iesniegt.
