A report released today by a U.S. Coast Guard panel that investigated the loss of the Oceangate Titan submarine and its occupants in 2023 blamed the disaster on a series of safety lapses — and issued recommendations aimed at steering clear of future tragedies.
“Šis jūras negadījums un piecu dzīvību zaudēšana bija novēršama,” Džeisons Neubauers, krasta apsardzes jūras izmeklēšanas padomes priekšsēdētājs, teica ziņu izlaidumāApvidū
335 lappušu ziņojumā teikts, ka krasta apsardze būtu nosūtījusi Everett, Wash. bāzēto izpilddirektoru un dibinātāju OkeānaStockton Rush uz kriminālizmeklēšanas Tieslietu departamentu, ja viņš būtu izdzīvojis Titāna katastrofisko sašutumu 2023. gada 18. jūnijā. Rush, kurš izmēģināja apakšdaļu, uzreiz nomira, nirot titānika vrakam, kā arī četri pasažieri: titānika eksperts Ph Nargeolet, British-Billionire Adventer Cāmishing, un viņa 19 gadus vecais donētājs, Pakistānas-Borna uzņēmuma izpilddirektors Šahzada. Dawood.
Pēc ziņojuma atbrīvošanas Dawood ģimene sacīja, ka ziņojumā apstiprināts, ka nāves gadījumu dēļ ir “neregulēta izturēšanās, atbildības trūkums un principiāli kļūdains dizains”.
“Neviens ziņojums nevar mainīt sirdi plosošo iznākumu, kā arī neaizpildīt neizmērojamo tukšumu, ko atstājuši divi loloti mūsu ģimenes locekļi,” sacīja Dawood ģimene a paziņojums, ko ziņo BBCApvidū “Mēs uzskatām, ka atbildībai un normatīvajām izmaiņām ir jāseko šādai katastrofālai neveiksmei.”
Paziņojumā, kas nosūtīts pa e -pastu Geekwire, Oceangate pārstāvis sacīja, ka uzņēmums piedāvā “visdziļāko līdzjūtību to cilvēku ģimenēm, kuri nomira… un visiem traģēdijas ietekmētajiem”.
“Pēc traģēdijas notikušās uzņēmums neatgriezeniski samazināja operācijas un pilnībā virzīja savus resursus uz sadarbību ar krasta apsardzes izmeklēšanu, pabeidzot tās pabeigšanu,” sacīja pārstāvis.
Slikts dizains, toksiska darba vieta
Ziņojums kļūdījās Oceangate sākotnējais lēmums izmantot oglekļa kompozīta korpusu, kas bija neaizsargāts pret degradāciju un pēkšņu sabrukumu. Tajā teikts, ka šo kļūdu papildina nepietiekami pasākumi, lai sertificētu, uzturētu un pārbaudītu apakšdaļu. Izmeklētāji citēja arī citus faktorus, ieskaitot “toksisku darba vietas kultūru Okeangeitā”, nepietiekamu normatīvo regulējumu – un neefektīvu procedūru sūdzības izskatīšanai, ka ziņotājs, kas 2018. gadā iesniedza darba drošības un veselības pārvaldi.
“Tas bija ilgs ceļojums, un Osha tika pasniegts viss,” pavisam gadus pirms nāvējošās niršanas pa e -pastu pastāstīja ziņotājs Deivids Lochridžs, kurš tika atlaists no viņa Post Oceangate jūras operāciju direktora. “Viņi mūs nolaida.”
Oceangate zaudējumi, un Rush aizkulišu aizkulišu mēģinājumi samazināt šādas zaudējumus, nonāca uzmanības centrā uzklausīšanas sērijā, ko pagājušajā vasarā veica izmeklēšanas padome-un šogad publiskotās dokumentālajās dokumentās, kas tika izlaista šogad.
Publiski Rush apgalvoja, ka Oceangate zemūdens tehnoloģija ir pārāk novatoriska, lai tā atbilstu standarta sertifikācijas procesa veidnei, un strukturēja uzņēmumu, lai izvairītos no tā, ka tā tiek pakļauta ASV noteikumiem. Privāti Rašs mēģināja izskaidrot pierādījumus tam, ka Titāna korpuss varētu plaisāt dziļā okeāna galējā spiedienā, un kritikai tika izmantoti juridiski draudi.
Oceangate veica vairākas niršanas kārtas Titāniskajam kuģu vrakam 2021. un 2022. gadā, pārvadājot “misijas speciālistus”, kuri samaksāja USD 250 000, lai piedalītos piedzīvojumā. Vienā no niršanas laikā 2022. gadā, kas pazīstams kā Dive 80, tika dzirdams skaļš sprādziens, kad apakšdaļa bija augusi. Tajā laikā Oceangate komanda izraisīja bažas, sakot, ka troksnis ir saistīts tikai ar to, ka apakšdaļa nonāk tās pārvadātajā platformā. Bet pēc akustisko rādījumu analīzes izmeklētājiem ir aizdomas, ka troksnis faktiski bija agrīna norāde uz korpusa delamināciju un neveiksmi.
Izmeklētāji sacīja, ka Titāna akustiskās uzraudzības sistēma – kas Rašs bija noturējies kā novatoriska agrīnās brīdināšanas sistēma – nedarbojās kā reklamēta. Neskatoties uz to, 2023. gada katastrofa varētu būt izvairījusies, ja Oceangate būtu tuvāk ievērojusi akustiskos rādījumus un veica pilnīgu korpusa pārbaudi atpakaļ tās Everett galvenajā mītnē. Tā vietā Oceangate atstāja apakšdaļu atvērtu elementiem stāvlaukumā Kanādas ostā.
“Niršanas 80 laikā izraisīto delamināciju, iespējams, saasināja cikliskas termiskās izmaiņas korpusā visā tās āra rudens un ziemas uzglabāšanā Ņūfaundlendā pēc 2022. gada ekspedīcijas, apvienojumā ar nepārtrauktu trieciena bojājumiem, kas saistīti ar zemūdens tūkstošiem jūdžu vilkšanu pāri Atlantijas okeāna ziemeļdaļai mērenos jūras apstākļos,” teikts ziņojumā.
Vēl lielāks kaitējums varētu būt nodarīts niršanas laikā, kas notika dažas dienas pirms katastrofas, kad Platformas darbības traucējumi noliec apakšdaļu 45 grādu leņķī un izcēla pasažierus.
Ziņojumā teikts, ka izmeklētāji nespēja precīzi noteikt Titāna pēdējās niršanas precīzu kļūmes punktu, bet piebilda, ka fakti stingri norāda, ka visticamākais sākuma punkts bija “oglekļa šķiedras vai līmes locītavas strukturālās integritātes zudums Titāna cilindriskā spiediena korpusā”.
Nākamie soļi Titāna sāgā
Izmeklētāji sniedza vairāk nekā duci drošības ieteikumu, tostarp ierobežojot pētījumu apzīmējumus, kas saistīti ar zemūdens zariem, paplašinot normatīvās prasības visām iegremdējamajām vielām, kas veicina zinātniskas vai komerciālas niršanas, un prasa krasta apsardzes dokumentāciju visiem ASV iejaukšanās.
The report recommends the creation of an industry task force to review and update submersible standards, focusing on new passenger operations under U.S. regulations while reducing the incentive for operators like Oceangate to “engage in non-compliant practices.” And it calls for a new agreement between OSHA and the Coast Guard to improve interagency coordination and clarify protocols for following up on whistleblower reports.
It will be up to the Coast Guard, other U.S. government agencies and groups like the International Maritime Organization to follow the recommendations. Oceangate is already facing a lawsuit filed by Ph. Nargeolet’s family seeking $50 million in damages — and now that the investigative report has emerged, more legal action could follow.
